| 1. Обнаружили ли Вы у ребёнка: | 50
|
| 1. Снижение успеваемости в школе в течение последнего года. | 50 |
| 2. Неспособность рассказать Вам о том, как протекает общественная жизнь в школе. | 50 |
| 3. Потерю интереса к спортивным и иным внеклассным мероприятиям. | 50 |
| 4. Частую, непредсказуемую смену поведения. | 50 |
| 5. Частые синяки, порезы, причины появления которых он не может объяснить. | 50 |
| 6. Частые простудные заболевания. | 50 |
| 7. Потерю аппетита, похудание. | 50 |
| 8. Частое выпрашивание у Вас или у родственников денег. | 50 |
| 9. Понижение настроения, негативизм, критическое отношение к обычным вещам и событиям. | 50 |
| 10. Самоизоляцию, уход от участия в семейной жизни. | 50 |
| 11. Скрытность, уединённость, задумчивость, длительное прослушивание магнитофонных записей. | 50 |
| 12. Позицию самозащиты в разговоре об особенностях поведения. | 50 |
| 13. Гневность, агрессивность, вспыльчивость. | 50 |
| 14. Нарастающее безразличие, потерю энтузиазма. | 100 |
| 15. Резкое снижение успеваемости. | 100 |
| 16. Татуировки, следы ожогов сигаретой, порезы на предплечьях. | 100 |
| 17. Бессонницу, повышенную утомляемость, сменяющуюся необъяснимой энергией. | 100 |
| 18. Нарушение памяти, неспособность мыслить логически. | 100 |
| 19. Отказ от утреннего туалета, не заинтересованность в смене одежды и т. п. | 100 |
| 20. Нарастающую лживость. | 100 |
| 21. Чрезмерно расширенные или суженные зрачки. | 200 |
| 22. Значительные суммы денег без известного источника дохода. | 300 |
| 23. Частый запах спиртного или появление запаха гашиша от одежды. | 300 |
| 24. Потерю памяти на события, происходившие в период опьянения. | 300 |
| 25. Наличие шприца, игл, флаконов, закопченной посуды, марганца, уксусной кислоты, ацетона, растворителей. | 300 |
| 26. Наличие неизвестных таблеток, порошков, соломы, травы и т.п., особенно если их скрывают. | 300 |
| 27. Состояние опьянения без запаха спиртного. | 300 |
| 28. Покраснение глазных яблок, коричневый налет на языке, следы от уколов. | 300 |
| 2. Слышали ли Вы от ребенка: | |
| 1. Высказывания о бессмысленности жизни. | 50 |
| 2. Разговоры о наркотиках. | 100 |
| 3. Отстаивание своего права на употребление наркотиков. | 200 |
| 3. Сталкивались ли Вы со следующим: | |
| 1. Пропажей лекарств из домашней аптечки. | 100 |
| 2. Пропажей из дома денег, ценностей, книг, одежды и т. д. | 100 |
| 4. Случалось ли с Вашим ребенком: | |
| 1. Задержание в связи с употреблением опьяняющих средств на дискотеках, вечерах и т. п. | 100 |
| 2. Задержание в связи с вождением автомототранспорта в состоянии опьянения. | 100
|
| 3. Совершение кражи. | 100 |
| 4. Арест, в связи с хранением, перевозкой, приобретением или сбытом наркотиков. | 300 |
| 5. Другие противоправные действия, происходящие в состоянии опьянения (в том числе и алкогольного). | 100 |
